疫情摧殘著人類的健康,卻也讓創新成為了一種日常。

“我們清醒地認識到,人類面臨的新發傳染病周期有明顯縮短的趨勢,而戰勝疫情的‘終極武器’是科學技術,特別是包括疫苗在內的藥物研發。藥物創新研發無疑是健康中國戰略的重要組成部分,它不僅對于提高疾病的防治水平、改善人民健康至關重要,同時對于推動我國健康產業的發展也十分關鍵。”中國醫學科學院北京協和醫學院衛生健康管理政策學院執行院長、中國老年保健協會會長劉遠立對《環球》雜志記者表示。

新冠肺炎疫情就像是對各國公共衛生事業的一次突襲檢查,新的世界健康格局中創新藥正成為越來越重要的一極。

創新藥帶來福音

2021年農歷新年剛過,復旦大學附屬中山醫院結直腸癌中心主任許劍民就早早回到醫院查房,年前有幾例剛做完手術的病人需要密切觀察。

許劍民所在的結直腸外科主要收治結直腸癌病人,這里的病人離健康甚遠,但他們的病情發展卻是觀察健康中國的一個重要窗口。

癌癥是全球第二大死因,而在中國的癌譜中,結直腸癌的發病率已經上升到了第三位。但隨著新的靶向藥物加速進入市場,以及國內腫瘤臨床醫學水平大幅提升,死亡率顯著降低。“近幾年,我們統計了中山醫院1萬多例接受手術的結直腸癌的腫瘤患者,總體的5年生存率已經達到77%。這與發達國家的結直腸癌治療水平已經十分接近。”許劍民告訴《環球》雜志記者。

中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會(RDPAC)最新發布的《聚力創新藥行業,助力“健康中國”建設》報告也顯示,突破性的創新藥研發及普及,有效提高了中晚期癌癥患者的生存質量。以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療的成功,可使15%左右的晚期癌癥患者獲得病情緩解甚至治愈的可能。此外,通過引入影像及體外診斷創新(如肝癌特異性顯影劑),發展智能輔診新模式(如人工智能輔助乳腺超聲診斷等),極大地提高了癌癥早篩準確度。目前,中國癌癥患者總體5年存活率為40%,比10年前提升了10個百分點。

這5年,不僅僅是患者壽命的簡單加法,更意味著患者可以有更長的時間等待新藥上市。

癌癥患者的境遇改善,只是創新藥行業助力健康中國建設的一個側面。在慢性病、傳染病等領域,創新藥都發揮了巨大作用。比如中國高發傳染性疾病之一的丙肝,丙肝病毒可造成急性或慢性肝炎,許多慢性感染者會發展成肝硬化或肝癌。在1990～2010年僅干擾素和利巴韋林注射液可用的情況下,丙肝患者在經歷長達48周的治療后,僅41%能被治愈。在逐代進步的新型抗病毒藥物的作用下,丙肝患者經過8到12周的治療后,治愈率如今已可達到90%以上。

此外,這些醫藥領域的創新不僅是患者的福音,對衛生系統以及更廣闊的社會范疇,也具有多重價值。對患者個體,新的療法能夠提高患者的生活質量,乃至延長壽命;對患者群體,一些新療法阻止了疾病的蔓延,起到疾病預防的功效;對醫療系統,許多新療法相比以往的治療方式,還能顯著降低其他醫療支出并減少與疾病相關的間接支出,帶來經濟價值。

總之,隨著國內醫療水平和醫藥研發的快速發展,居民健康水平得到了明顯提升。劉遠立介紹,從2015年到2019年底,中國居民人均預期壽命從76.3歲提高到77.3歲,也就是說4年提高了1歲。其次,通過醫藥衛生體制改革,醫療衛生服務的可及性也大幅提升:基本醫保參保覆蓋面穩定在95%以上,基本藥物數量由520種增加到685種,84%的縣級醫院達到二級及以上醫院水平。2015至2019年,每萬人全科醫生數從1.38人增長到2.61人,每千人口醫療衛生機構床位數從5.11張增長到6.3張、執業(助理)醫師數從2.22人增長到2.77人、注冊護士數從2.37人增長到3.18人。近90%的家庭15分鐘內能夠到達最近醫療點。此外,基本公共衛生服務均等化水平進一步提高,人均基本公共衛生服務經費補助標準從2015年的40元提高到現在的74元,免費向全體城鄉居民提供14大類國家基本公共衛生服務項目。

“公衛、醫療、醫保和藥品領域取得成果,共同構成了健康中國的戰略框架,也為此次疫情防控迅速取得阻擊戰、總體戰的階段性勝利提供了支撐。”劉遠立強調。

海外新藥加速入境

王昊(化名)遺傳了母親身上的很多優點,但也遺傳了一種時不時就會“腳疼”的毛病。直到31歲那年因病入院,王昊才知道自己患上的是一種名叫“法布雷”的X伴性遺傳性疾病。

對于一名罕見病患者而言,王昊是幸運的。

因為,在他確診僅一年之后的2020年6月6日,中國首個獲批用于被確診為法布雷病患者的藥物“法布贊”在國內上市,并已于當年5月在全國十余個城市開始供藥。這些供藥的城市中,就包括王昊生活的上海市。

最近幾年,國家相繼出臺一系列有關罕見病治療藥物的利好政策,讓很多和王昊一樣的罕見病患者在“新藥”里獲得了“新生”。2019年3月,國家藥品監督管理局提出對臨床急需的境外新藥建立專門的審評機制,其中罕見病治療藥品的審批時間為3個月內審結。這是像“法布贊”這樣的罕見病治療藥品能夠順利通過審評快速上市的主要原因之一。

不只是罕見病,據RDPAC統計,過去五年,中國累計上市了200種新藥,聚焦在腫瘤、心血管系統和消化/代謝三大領域。其中,跨國藥企貢獻了156個創新品種,占比高達80%。

越來越多的創新藥進入國內,極大地改變了國內患者的生存狀態。一些曾經的不治之癥轉變為慢性病,甚至有了治愈的可能性。對于一些依然難以完全治愈的疾病,新技術也能夠延長患者生存時間、改善生活質量。

值得注意的是,“盡管國內針對臨床急需的境外新藥入境審評審批一直在提速,但一些海外藥企對于進入中國市場仍然顧慮重重。”病痛挑戰基金會創始人王奕鷗向《環球》雜志記者解釋,“一是市場動力不足,一些境外新藥雖然進入了中國市場,但因價格過高,國內患者的支付能力有限,企業難以判斷研發的回報收益;二是對國內知識產權保護有顧慮,比如在專利到期以后對適應癥開發的保護,或者生物藥的注冊數據保護等。”

王奕鷗說,上述問題在罕見病領域更突出,由于目標用藥人群少,臨床試驗難以開展,利潤也無法獲得保障,而且很多研發罕見病孤兒藥的企業都是中小企業,并不具備進入海外市場的能力。因此,目前《第一批罕見病目錄》收錄的121種罕見病中,境外有藥、境內無藥的罕見病仍有近20種?；颊呷鄙儆盟幍臋C會,甚至有罕見病患者不得不通過“海外代購”來獲得相應的藥品。

莫讓新藥遙不可及

許劍民說,最讓他心痛的是很多外地來中山醫院就醫的病人,回當地化療之后,由于各地的醫保政策不同,一些靶向藥物很難買得到,或者因為負擔太重,抑或當地醫生的治療理念不同,從而放棄了靶向治療。

創新藥在臨床和社會層面的價值在全球范圍內都十分明確,但與西方國家相比,在中國,創新藥的可及性及使用量仍相對較低。

“創新藥獲得了上市批準并不意味著患者馬上能夠獲益,中國目前最大的守門人是醫保。目前,醫保部門的影響力極大,它通過是否讓其進入醫保目錄以及進入后確定的報銷比例,影響著患者對創新藥的可獲得性和可負擔性。”劉遠立表示。

過去幾年,國家醫保目錄談判和落地工作取得了階段性的成就。2017年36個藥品通過談判納入國家醫保目錄,藥價平均降幅達44%,大大減輕了患者的醫療負擔。2019年,國家醫保局將97種臨床必需、療效確切的藥品通過談判納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍,進入后藥價平均降幅達60.7%。在政策落地的過程中,由于各地報銷待遇政策和基金運營情況不一,部分接受談判藥品治療的患者自付比例仍然較高。

比如在罕見病領域,王奕鷗介紹,盡管《基本醫保藥品目錄》已經納入《第一批罕見病目錄》中24種罕見病的55個罕見病治療藥品,但仍有部分罕見病藥品尚未進入國家醫保,保障范圍仍有限。而且目前也并沒有國家層面的政策對罕見病用藥保障作出規定。因此,在存在有效治療方案的情況下,罕見病患者最終能否獲得治療和藥品,仍極大地依賴于戶籍所在地政府的地方政策。在缺乏相應的報銷醫療制度保障的情況下,一些罕見病患者家庭無力全自費承擔治療費用,不得不放棄治療或出現因病返貧、因病致貧的情況。

2020年,RDPAC對國家談判藥品患者用藥保障情況進行了一次調研,結果顯示,在1502名使用國談藥品的受訪者中,60.5%受訪者表示藥品納入醫保對減輕費用負擔有明顯作用,32.0%表示年治療費用自費比例降低了10%～50%,28.6%表示降低了50%以上。但值得注意的是,仍有23.2%患者表示沒有實際獲益于國家談判,3.3%患者甚至表示個人負擔的比例有所增加。

劉遠立分析,中國目前創新藥最大的使用單位是公立醫院,而公立醫院不僅受到“零差率”政策的影響(醫院沒有動力使用創新藥),同時還受到集體招標采購政策的限制(公立醫院能夠進哪些藥、以什么價格進出自由度極小),這些政策限制了醫院“開大處方”的沖動,從而在一定程度上控制了患者和社保不必要的費用負擔,但同時它也影響到藥物的可及性,特別是限制了創新藥的及時使用和發展。

許劍民也表示,臨床醫生在創新藥的應用上也常常“束手束腳”。目前“藥占比”“均次費用”等診療費用相關項目在醫院與臨床醫生績效考評中占重要位置。相比臨床檢查和傳統化療藥物,靶向治療藥物費用要高出一個數量級,顯著拉高了“藥占比”和“均次費用”。“每到年底,各個醫院的腫瘤科室都是醫院重點的‘批評’對象,因此,有時候臨床醫生也不得不減少此類藥物的使用。”談到這些許劍民頗為無奈。

打通新藥可及“最后一公里”

受訪專家一致表示,要保障創新藥真正能夠進入醫院惠及患者,需要構建多方位的保障體系。

首先,要把好醫院端,提高醫生對于創新藥的認知,提高創新藥品的臨床使用率。同時,繼續深化醫藥衛生體制改革。2019年國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》,提出使用合理用藥的相關指標取代單一使用藥占比進行考核,把醫務人員每一張處方的合理性和病人用藥的質量安全放在一個更加突出的位置上,對相關指標進行考核。

其次,中國疾控中心首任主任、北京大學公共衛生學院教授李立明向《環球》雜志記者表示,要真正降低國內的醫藥負擔,最重要的還是要營造更好的藥品研發環境,要鼓勵國內藥企包括民營藥企積極開展藥物研發,社會慈善機構也應大力支持藥企的研發工作并給予經費支持。

“如果沒有具有中國自主知識產權的新藥問世,我們將永遠會支付國外藥企的高額知識產權費和高額的藥物費用,降低醫藥費用的目標就永遠無法實現。”李立明強調。

王奕鷗也認為,由于缺少本土罕見病藥品的競爭,進口“孤兒藥”價格居高不下,成為阻礙部分患者藥物可及的重要原因。

“美國之所以有大量的企業從事罕見病特效藥研發,是因為其在1983年已經頒布《孤兒藥法案》,并通過法律規范罕見病藥品的研發和上市過程,確立了國家扶持的政策。近十年來,歐盟一些成員國也出臺了‘罕見病計劃’‘罕見病國家戰略’等與罕見病相關的專門立法。盡管國情不同,對罕見病孤兒藥的引進和研發,各個國家都制定了相應的鼓勵政策。通過對罕見病藥品的規范立法和鼓勵政策,大大提升了罕見病孤兒藥的研發數量和上市速度。這是值得我們借鑒和參考的。”王奕鷗認為,同時要對國內企業創新予以支持,比如,針對本地藥企的罕見病孤兒藥研發提供資金支持,稅費減免;規范地區罕見病藥品的供給和流通;完善罕見病藥品的醫療保險和報銷體系;確立罕見病藥品多方共付的相關機制;設立罕見病創新基金等。

此外,劉遠立認為,國家在新藥審批制度以及專業化審批能力的提高方面已經取得長足進步,但在醫保覆蓋上,目前還是以控費和降價為主,無論是社會醫療保險“采購創新藥”的主導作用還是商業醫療保險的補充作用,都還有很大的改進空間。

“福利經濟學的一個基本原理就是同一個物品,如果按消費者不同的支付能力(如不同的收入水平)差別定價(高收入人群/地區多付錢,低收入人群/地區少付錢),就可以實現社會福利的極大化。這一原理給我們的啟發,就是主管部門不要搞‘一刀切’(即改變舊有的不允許醫保目錄外的藥品進醫院、不允許醫保支付價格之外額外收費的規定),而是可以考慮通過讓醫院提供創新藥,并通過差別收費的方式實現不同支付能力患者之間的‘交叉補貼’。與此同時,大力支持商業醫療保險的發展,特別是以覆蓋創新藥為差異化發展戰略的商業醫療保險計劃。”劉遠立補充道。（本文轉載自《環球》雜志，記者：張海鑫）